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Le patient au coeur du soin

Le patient au coeur du soin Zoom sur Le patient au coeur du soin



"Pour l'avenir, il faut faire du patient, aujourd'hui tour à tour client ou usager, un véritable acteur. La prise en charge doit être centrée sur les patients, plutôt que de répondre à des préoccupations administratives, historiques ou territoriales. Elle doit être réorganisée autour d'un triptyque : la prévention (l'avant-soin), le soin (cure) et la convalescence (l'après-soin dont le « care » fait partie)." (extrait d'un article paru dans les échos).


(voir aussi dias parcours patient , une petite vidéo sur le parcours fait par psycom)



Nous entrons dans une période où il nous est demandé de faire alliance avec les personnes en souffrance psychique, de leur demander leur avis sur le chois des outils de thérapie, de les consulter sur l'orientation de leurs soins, et tout cela est très bien. Nous entrons aussi dans une période où nous devons cesser d'être dans une vision trop bio-médicale, trop clinique, exclusivement centrée sur les symptômes pour ne pas rester dans une position haute de soignant qui va gérer les signes clinique de la personne pour les en débarrasser. Nous somme dans une période où les auto-soins fleurissent un peu partout, où les personnes deviennent de plus en plus responsables de leurs évolution, sans les rendre responsables, au passage, de leurs troubles...

Oui mais....la psycho-pathologie, et notamment la notion de structure psychotique, nous enseigne que si nous proposons à une personne de tout décider, que si nous la mettons dans la position de "devoir" s'autonomiser, même avec les meilleures intentions du monde, nous risquons de précipiter ces patients vers de grandes angoisses identitaires psychotiques...Je vous invite à lire une méditation, certes un peu provocante pour nous ergos, sur la notion de vouloir rendre l'autre autonome, dans Cairn. Ce texte nous invite à privilégier le soin plutôt que l'éducation, et à ne pas oublier que la structure psychique et le fonctionnement interne gagnent à être connus...un petit extrait: 

"Comment peut-on poser la question de la décision de l’utilisation de l’argent à des personnes sous tutelle et qui n’ont donc pas de liberté en la matière ou à des patients psychotiques dont on sait que le rapport à l’argent est profondément bouleversé ? Faut-il rappeler les thésaurisations folles, les dépenses incongrues, l’impossibilité de saisir l’équivalence symbolique argent-travail, comme symptômes de ce bouleversement ? Comment peut-on imaginer que les réponses apportées, s’il y en a, reflètent la satisfaction des usagers, quand on sait par exemple que le simple fait de questionner une personne psychotique peut être ressenti par elle comme une véritable vidange de l’intériorité psychique, quand on sait combien d’usagers sont dans une telle dépendance psychique qu’ils donneront la réponse qu’ils pensent attendue par celui qui les questionne, quand on sait que le rapport à la réalité est profondément bouleversé dans les états autistiques et psychotiques, et qu’ainsi poser la question des projets peut conduire à une réponse dictée par la logique d’un délire, et non par une satisfaction ou insatisfaction objective ?" Philippe Gabai (2013)

Il nous reste donc à ne pas oublier que nous travaillons dans le contexte de la psychiatrie et que le fonctionnement psychique structurel nous est surement plus précieux à connaitre et à comprendre que de connaitre la collection des symptômes psychiatriques...c'est l'une des pointes du triangle bio-psycho-social.



L'humain dans toutes ses dimensions

Grâce au modèle bio-psycho-social, nous pouvons considérer la personne sous les trois angles biologiques, social et psychique. La dimension cognitive, selon les façons de voir les choses, sera parfois intégrée dans la dimension du biologique, au sens du cerveau en tant que substrat biologique, où dans la dimension du psychique, au sens de la pensée. A vous donc de déterminer où vous placerez la dimension cognitive:

  • la dimension biologique, au sens du corporel, du fonctionnel, du physiologique, du somatique mais aussi du corps psychique, du prendre soin de soi
  • La dimension cognitive , qui engage les cognitions simples et complexes, les fonctions exécutives, le cerveau (gauche et droit, un peu plus intuitif...), la dimension réflexive au sens d'une compréhension rationnelle (utiliser son cerveau, disait un étudiant...)
  • la dimension psychique,au sens du psycho-affectif, au sens des émotions, des affects, des processus de construction identitaire, des processus intra-psychiques, de l’intérêt porté à l'inconscient (laisser parler son âme disait le même étudiant)
  • La dimension sociale, relationnelle, comportementale, celle du lien et du rapport avec autrui et plus largement les autres, la société et le monde

Toutes ces facettes sont engagées dans ce que l'humain fait, lorsqu'il agit, pense, réalise des ½uvres ou pratique des AVQ. Ces facettes sont intriquées, imbriquées et nécessitent de trouver un équilibre pour pouvoir permettre à la personne de se sentir dans un état de satisfaction. Selon la facette que la personne va vouloir ou pouvoir travailler, selon la facette que nous allons privilégier, selon la facette qui sera nécessaire à mettre en valeur, réparer, soutenir, nous n'allons pas avoir les mêmes objectifs, engager les mêmes actions et outils thérapeutiques. De la même façon, selon l'angle privilégié selon lequel nous allons nous engager dans la relation avec la personne, nous ne prendrons pas soin de la personne de la même façon, nous ne favoriserons pas les mêmes processus de thérapie: de la prévention, du soin psychique ou de la réhabilitation.



La psychiatrie
Dans le domaine de la psychiatrie, nous allons souvent regarder les patients du côté de leurs symptômes. Ce domaine centré sur la clinique, est nécessaire pour pouvoir avoir un langage un minimum commun avec les équipes de soins, surtout durant le temps de crise durant laquelle l'observation est importante pour contribuer à poser un diagnostic, proposer des traitements médicamenteux. C'est dans ce domaine que la vision bio-médicale reste encore assez prégnante.
Voici les cours en psychiatrie proposés à l'IFE de Nancy lors du semestre 3. Ils sont accessibles ici, grâce au travail d'un étudiant de 2ème année en 2020, Mathieu Ramm. Il s'agit des cours de Mr Boulanger, relus et validés par lui-même.(voir fichier)



Dans le contexte de la psychothérapie
Dans le domaine de la psychologie et de la psychanalyse, l'homme a toujours été au centre de la notion de soin, puisqu'il s'agit de thérapie orientées vers la compréhension du fonctionnement psychique et de la construction identitaire. Ces thérapies visent à permettre à la personne de trouver ses propres solutions intérieures, mais ces thérapies semblent actuellement trop longues, lentes et surtout, elles sont difficilement évaluables puisqu'il ne s'agit pas de normaliser la personne mais de l'aider à exister dans sa singularité. Il n'en demeure pas moins que la clinique peut rester importante, qu'elle soit dans le domaine des symptômes psychiatriques ou dans celui de la vision en version psycho-pathologie.

Dans le domaine du soin psychique, nous allons nous engager dans des types de thérapies différentes lorsque l'on s'intéresse plus à la facette cognitive ou à la facette psycho-affective. En effet, si nous nous référons à des modèles et à des pratiques de type  psychodynamique ou de type cognitivo-comportementale, nous ne travaillerons pas tout à fait de la même façon. Ces deux lignées thérapeutiques, sont issues des modèles inter-disciplinaires de psychologie et donnent lieu à l'utilisation d'outils de psychothérapie différents, qui vont répondre aux facettes psycho-affectives et cognitives de la personne et donner une lecture différente pour une même situation. Les thérapies de type systémique ou interactives se centreront sur les interactions dans les groupes familiaux et les autres types de groupe. Les thérapies d'inspiration humaniste, positives, brèves, etc...s'appuient sur d'autres modèles encore.

Actuellement, l'orientation issue des thérapies cognitivo-comportementales se développe de plus en plus. La dimension psycho-dynamique semble donc être de moins en moins utilisée, surtout dans les institutions qui sont poussées à l'utilisation de thérapies brèves, rapides et efficaces, en partie à cause de considérations économiques. De plus, nos sociétés tendent à glisser vers une vision de l'humain plus orientée cerveau qu'inconscient. C'est peut-être pour cela que de plus en plus, entre autre chose, es ergothérapeutes ont tendance à se reconnaitre dans cette tendance et à imaginer que tout ce qui relève du psycho-dynamique appartiendrait aux psychologues ou aux art-thérapeutes. Il serait pourtant dommage de se priver de tels outils que sont les médiations expressives, même s'ils nécessitent, pour être approfondis, des pratiques personnelles, voir une thérapie personnelle, des formations complémentaires et des supervisions.

Selon l'orientation, nous allons donc nous intéresser plutôt à la profondeur ou à la surface, au fait d'aider la personne à mieux comprendre son fonctionnement intra-psychique ou à changer un comportement visible et jugé gênant par la personne elle-même ou la société. Nous n'engageons donc pas les mêmes intentions et les mêmes visions de l'homme. Ces deux références conceptuelles peuvent sembler opposées ou complémentaires, cela dépend de notre façon de voir les choses... Selon les intentions institutionnelles, la philosophie de soin de l'ergothérapeute mais aussi et surtout en fonction des capacités et intentions de patients, nous proposerons de travailler sous un angle ou l'autre.

  • Plus il y a de protocoles, plus nous sommes dans une modification des comportements, plus nous nous adressons à la conscience  et à la volonté, plus nous nous approchons du cognitivo-comportemental.
  • Plus nous proposons de créer, se découvrir, s'exprimer librement sur soi et son ressenti, moins nous sommes directifs, plus nous nous approchons du psycho-dynamique. Les intentions sont différentes et les outils souvent aussi.

Certains patients ne pourront pas entrer dans un travail d'introspection et de changement interne, et nous serons alors plus dans des intentions de valorisation, de motivation, d'action.Il est à noter que les thérapies cognitivo-comportementales, dites TCC sont facilement intégrées dans la réhabilitation, car travaillant sur les comportements visibles, l'adaptation et la normalisation. Ce qui peut engendre de nombreuses confusions, entre modèles conceptuels et processus d'intervention.

Au final, quelle direction allons-nous prendre? Lorsque que nous entrons en relation avec une personne, nous sommes porteurs de toute cette réflexion quasi-philosophique, de toutes ces notions de positionnement différent dans le soin. Il est fondamental que nous soyons un minimum conscient de tout cela et au clair avec l'institution et les collègues avec qui nous travaillons, pour que le patient ne subisse pas les effets délétères de clivages dans les positions de chacun. Nous en devons pas tous marcher d'un même pas, mais au moins il serait judicieux d'aller dans la même direction, et de préférence dans celle où le patient, lui ou elle, souhaite aller. Et pour cela, il est important d'accueillir cette personne et de l'écouter. (voir entretien initial )



Dans le contexte de la ré-habilitation
« Le projet territorial de santé mentale a pour priorité l’organisation du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles psychiques graves et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale. A ce titre, il prévoit […] les actions destinées à prévenir la survenue ou l’aggravation du handicap, par l’accès le plus précoce possible aux soins notamment de réhabilitation, et aux accompagnements sociaux et médico-sociaux. »
(Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale).

L’expression réhabilitation psychosociale renvoie à un ensemble de procédés qui vont permettre d'aider les personnes souffrant de troubles psychiques à se rétablir, c’est-à-dire à obtenir un niveau de vie et d’adaptation satisfaisant par rapport à leurs attentes.. La philosophie qui sous tend cet ensemble de pratiques est que la personne est capable d'évoluer vers son projet de vie choisi. La notion de rétablissement est au c½ur de ce type de pratiques. Dans ce domaine de la ré-habilitation, nous allons pouvoir accompagner le patient dans sa démarche vers une plus grande autonomie personnelle et vers une insertion dans son environnement personnel, familial, professionnel, social. L'ergothérapie peut s'inscrire dans ce champ de pratique. Dans le domaine de la psychiatrie, il serait intéressant peut-être de rester centré sur la notion d'autonomie psychique, qui souligne la nécessité d'aider la personne à s'aider elle-même. Cette notion d'autonomie psychique rejoint celle de pouvoir d'agir, d'empowerment.

La notion de l'empowerment se développe de plus en plus. Cette notion se situe dans le champ du politique, mettant en avant la notion de capacité d'agir d'un individu ou d'un groupe. La première utilisation du terme empowerment semble être issue des États-Unis, au début du XXe siècle. Il est utilisé par les femmes luttant pour la reconnaissance de leurs droits. Puis cette notion va se déployer dans de nombreux autres champs (mouvements pour les droits civiques, politique de lutte contre la pauvreté, management des équipes...). Il s'agit d'aider les personnes à s'orienter vers une démarche participative et collective, préparant peut-être la voie d'une démocratie participative. Nous pouvons constater que le domaine du soin n'échappe pas aux évolutions sociétales. Il n'en reste pas moins que nous ne pouvons pas "prescrire" au patient d'être dans une telle démarche, elle gagne à venir de lui et nous pouvons créer les conditions pour que l'auto-détermination émerge, sans devenir un "abandon" d'accompagnement des personnes qui ont besoin d'un soutien et d'un étayage. Il est en effet important de ne pas oublier que cette notion s'est développée dans un contexte dont la culture est centrée sur le capitalisme et l'auto-gestion. Dans le contexte Européen et Français, il serait pertinent de se souvenir de cette origine...

Actuellement, dans un souci de rapidité et d'efficacité, des thérapies plus pragmatiques, plus orientées vers des actions conduisant à des solutions, fleurissent un peu partout. Elles nous viennent souvent, des Etats-unis, et se montrent soucieuses d'un soin rapide, (en grande partie en raison de leur système de soin particulier basé sur des assurances) et qui nous amène la notion de client au lieu de patient. Cette dernière notion est sans doute l'une des plus intéressante, permettant de considérer la personne non plus comme patient, passif et objet de soin. Le mot de client peut toutefois induire une notion commerciale qui peut déranger.  Les notions d'alliance, de patient expert, de patients-ressources et surtout celle de pairs aidants (patients ayant été formés dans un DU et qui sont embauchés dans les équipes de soins) sont des mots ayant un sens moins "commercial" et qui ouvrent des voies prometteuses, issues à la fois de ce désir des patients de "prendre les rênes en main" et aussi d'une nouvelle position des thérapeutes, plus collaborative et participative, incluant les usagers dans une démarche de coopération et d'alliance, comme par exemple, dans le contexte de l'ETP.

(Voir article dans contextes de soins, site sur la ré-habilitation, et le manifeste de Réhab: un texte intéressant)



Dans le contexte de l'éducation thérapeutique
L'une des orientations thérapeutiques, qui peut être considérée comme intégrée à la réhabilitation, voire même comme un simple outil de la réhabilitation, est celle de l'éducation thérapeutique. Dans cette vision du soin, la notion de personne au centre de ses soins et pro-active se développe et s'affirme. Les recommandations de bonne pratique de l'HAS, concernant la nouvelle méthodologie de l'éducation thérapeutique en sont un parfait exemple. En effet, cette nouvelle pratique dans le soin des maladies chroniques, donne aux patients les clefs pour mieux connaitre leurs symptômes (psycho-éducation) et gérer les répercussions de leur pathologie chronique (ETP et échanges de stratégies). Ces nouvelles modalités de thérapie remettent le patient au c½ur du soin, pour l'impliquer d'une façon de plus en plus active. (voir article dans contextes de soins)

L'éducation thérapeutique nécessite une formation spécifique. Un parcours d'ETP nécessite donc, pour être mis en place, certaines conditions qui sont définies par l'HAS. "L’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle est un processus continu, qui fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » a confié à la HAS une mission d’évaluation des programmes d’ETP. Plusieurs dispositifs développés par la HAS permettent d’améliorer la qualité de l’éducation thérapeutique." (voir site HAS
 



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