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Relation médiatisée

Relation médiatisée Zoom sur Relation médiatisée
La notion de relation thérapeutique repose sur des critères communs à différentes thérapies: écoute, confiance, empathie, distance, qualités d'être et de présence. Ces critères d'une relation thérapeutique pertinente et authentique sont aussi variables selon les modèles auxquels nous nous référons, mais reposent aussi sur nos propres capacités à nous sentir ou à être thérapeute à notre façon à nous. Nous pouvons nous appuyer sur différentes théories psycho-dynamique et humanistes pour tenter de donner quelques éclairages sur ce qui se tisse , noue et dénoue dans une relation. La notion de transitionnalité chez Winnicott est un apport qui demeure fondamental pour réfléchir et travailler avec une médiation.

La relation thérapeutique est aussi à distinguer d'une relation sociale et nécessite un ensemble de règles permettant une sorte de consensus de base pour que des thérapeutes différents puissent se retrouver sur un fond commun de critères nécessaires à une relation thérapeutique. Nous pouvons aussi prendre en compte la qualité de relation à soi, à l'autre, au groupe.


Références psycho-dynamique et humanistes
La notion de relation thérapeutique et le travail nécessaire, tant de connaissance intellectuelle que de travail sur soi-même pour développer des qualités d'être, nécessite de s’enraciner dans un modèle. Voici quelques exemples de modèles inter-disciplinaires sur lesquels nous pouvons nous appuyer et qui éclairent la situation thérapeutique en ce qu'elle a de singulier et de différent d'une relation sociale:

  • Les théories humanistes sont également souvent utilisées comme références pour nous donner un ensemble de règles pour entrer en relation d'aide avec une personnes. Ces théories sont le plus souvent, des références pour les ergothérapeutes qui cherchent à entrer en relation avec l'autre de façon authentique et empathique. C'est presque une philosophie d'être et cela nous donne un outil de communication simple et peut nous permettre une réflexion sur nos attitudes et leur impact en thérapie. (voir empathie et attitudes thérapeutiques )
  • Les théories de Winnicott nous aident, non seulement pour interroger la place de l'objet transitionnel et intermédiaire entre dedans et dehors de soi, mais aussi pour réfléchir à notre positionnement de thérapeute dans notre façon d'être, de "porter" psychiquement la personne et de prendre soin d'elle. Grâce à cet auteur nous allons comprendre comment tout se joue dans l'espace intermédiaire et comment la personne se construit dans une relation sécure. (voir relation objectale chez WInnicott)
  • La référence Freudienne, concernant la relation thérapeutique nous permet de comprendre  les notions de transfert et de contre transfert (Voir Freud et le transfert). Cette référence est principalement utile aux psychologues et psychothérapeutes qui utilisent la relation purement verbale, mais si nous travaillons dans un service intra-hospitalier de psychothérapie institutionnelle, avec des médiations expressives, il nous faudra connaitre ces concepts.
  • Un autre auteur peut nous donner des pistes plus concrètes, notamment autour de la notion de médiation, c'est René Roussillon avec son concept de médium malléable. Il met en effet en lumière le fait que le thérapeute lui ou elle aussi, devrait pouvoir se rapprocher le plus possible, des qualités d'un médium malléable. (Voir apports de R.Roussillon ).



Relation médiatisée
La spécificité de la relation thérapeutique en ergothérapie repose principalement sur la notion de médiation et nous pouvons nous appuyer aisément sur les théories de Winnicott pour analyser cette dimension de la médiation Nous pouvons nous appuyer sur différentes théories psycho-dynamique et humanistes, mais la notion de transitionnalité chez Winnicott est un apport qui demeure fondamental pour réfléchir et travailler avec une médiation et la notion de médium malléable de R.Roussillon est une autre piste.

La relation thérapeutique en ergothérapie est médiatisée, c’est à dire qu’il existe un objet concret, objectif, entre le thérapeute et le patient. La lecture de Winnicott et notamment son livre "Jeu et réalité", nous permet de comprendre l’entre deux, l’espace intermédiaire , cet espace ni tout à fait du dedans ni tout à fait du dehors, qui fait lien et séparation. C’est dans cet espace que vont se projeter des éléments intra-psychiques et c’est de lui que repartent des éléments extérieurs qui peuvent être intériorisés, introjectés dans le meilleur des cas, où incorporés en cas de pathologie de type psychotique. C'est dans cette dimension de l'entre deux , dedans et dehors de l’hôpital, de la salle de soins, de soi-même.  que se situent souvent les ergothérapeutes dans une position de mise en liens. (voir 2 applications pratiques du modèle de Winnicott pour décoder un atelier d'ergothérapie: dedans-dehors et les 3 espaces )

Au niveau de la relation, le terme " entre " propose deux significations possibles :
  • Entre dans le sens où cela sépare, c’est à dire que le thérapeute et le patient sont distincts et séparés. La relation est donc plus à distance que dans le face à face verbal.
  • Entre dans le sens où cela relie et permet une inter relation possible, centrée sur la réalisation d’un objet. Le ou la patient(e) a ainsi toute possibilité d’agir sur quelque chose et pour ne pas de demeurer lui-même en position d’objet.

Lors de l'enseignement, un schéma en triangle est proposé pour permettre un travail en petits groupes autour du triangle de la relation médiatisée: patient, thérapeute et matière/objet (MO) . Le travail se fait par mots clefs sur les 3 lignes reliant patient-thérapeute, patient-MO, thérapeute-MO. (voir schéma relation).




Distinction relation sociale et relation thérapeutique
Une relation thérapeutique est tout à fait différente d’une relation sociale. Les notions de relation symétrique ou non, les notions de distance physique et psychique, les notions de confidentialité , la notion de loi sont à prendre en compte. De nombreux critères les différencient l’une et l’autre.

Relation sociale
Elle sera symétrique, basée sur une distance physique et psychique plus proche, teintée d'intimité plus ou moins grande. Les sentiments réels des deux personnes sont impliqués. Une communication sociale demeure, le plus souvent, dans les zones de conscience et ne demande pas à être analysée et décryptée. Chacun possède sa sphère personnelle qu'il partage plus ou moins avec l'autre. La relation sociale est soumise,implicitement, à des règles de vie communes à tous et à toutes. Le dialogue porte sur de nombreux thèmes et sujets, impliquant plus ou moins la personne en profondeur.


Relation thérapeutique
Elle est est asymétrique, l'un demandant ou attendant de l'aide de la part de l'autre. Cette relation nécessite l'existence d'un tiers symbolique, garant de l'existence de la loi. Chacun possède sa sphère personnelle, mais le ou la thérapeute ne partage pas son intimité avec le patient. La distance physique et psychique est plus grande. Enfin, cette relation gagne à être analysée plus que spontanée. Il s’agit, en fait, de mener une réflexion permanente sur la relation et sur ce qui s’y passe.

Comme toute relation humaine, la relation sous-tend une notion souvent utilisée, de distance. En thérapie, nous utilisons souvent la terminologie de bonne distance. Ce mot de distance est à interroger, même si elle est classiquement utilisé. Une notion de juste présence pourrait avantageusement remplacer ce terme de distance.
  • Tout d'abord, la présence physique. Ni une trop grande proximité ni une trop grande distance ne peuvent être employées. Être en face à face, ou à côté d'un sujet n'auront pas les mêmes implications. Le face à face est le plus souvent vécu comme source d'opposition, d'affrontement ou favorise une mise en situation d'imitation, d'identification. Pour des sujets psychotiques ce face à face peut devenir source de confusion, situation en miroir où le patient ne se reconnaît pas distingué d'autrui. L'accompagnement de tels patients nécessite le plus souvent, d'éviter le contact direct, la trop grande proximité et il est préférable de se situer à côté d'eux.
  • Il s'agit aussi d'établir une juste présence psychique.Des règles d'abstinence, de retenue, de non dévoilement de sa vie personnelle, de vouvoiement, permettent de réguler, à différents niveaux, cette distance.  Nous ne pouvons pas être neutres à la façon des psychanalystes, ni totalement spontanés(es) comme dans notre vie relationnelle personnelle. Notre subjectivité, notre affectivité notre espace psychique personnel sont forcément touchés, éveillés, parfois même envahis par certains(es) patients(es). Il est alors important, de pouvoir le reconnaître, en parler dans des lieux appropriés et progressivement d'élaborer ces vécus subjectifs pour pouvoir les utiliser de façon juste.



Relation à soi-même, à autrui, au groupe
La définition même de la relation est basée sur l'existence de deux personnes et la notion de communication entre l'un est l'autre est l'un des points clefs. Mais il est possible aussi de regarder cette idée de relation sous d'autres angles, la relation à soi-même et la relation au groupe.

Relation à autrui
  • Possibilités de communiquer (avec un émetteur et un récepteur ayant un minimum de références communes)-capacité ou non d'empathie (tenter de raisonner avec le cadre de référence d'autrui mais sans se mettre à sa place, ni se confondre avec autrui)
  • Capacités de collaboration, d'éprouver des sentiments d'identité et de différenciation, d'entraide, de soutien, etc...
  • Cette dimension de la relation à autrui s'inscrit, en thérapie, dans la dimension nommée transfert/contre transfert, qui sont l'ensemble des réactions affectives conscientes et inconscientes, d'une part du patient, d'autre part du thérapeute. Cela nécessite la reconnaissance de l'autre comme sujet, ce qui n'est pas toujours acquis pour tous les patients.
Relation à soi-même
La relation à soi-même est centrée sur la capacité de toute personne à se connaître, à s'écouter ou non, à savoir entendre et respecter ses besoins et se désirs, à oser exprimer ses demandes, à s'autoriser ou non à se faire plaisir, etc...Cette capacité à s'écouter et se connaître s'inscrit, en thérapie, dans la dimension de l' introspection. (voir aussi expériences identitaires )

Relation au groupe
  • Capacité à entrer en relation avec plusieurs personnes sans perdre son sentiment d'identité personnelle.
  • Capacité à éprouver des sentiments de communauté, d'identifications multiples, de distinctions, d'illusion groupale de tolérance des difficultés des autres patients. (voir constitution d'un appareil psychique groupal)
  • En thérapie, cette capacité de relation au groupe est utilisée et analysée dans la cadre de la dynamique de groupe. (Voir thérapie de groupe)


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