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Quel lien entre les processus?

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Nous avons vu, dans la section sur les objectifs, que les objectifs et processus sont indissociables, les uns (objectifs) en amont de la situation thérapeutique pour se donner une ligne directrice, en accord avec le projet de vie du patient et ses objectifs à lui, les autres (processus), plus en aval, pour comprendre ce qui se passe lors des séances.

Parfois même, des mots identiques peuvent se retrouver dans les objectifs et les processus, dans la mesure où, une fois que nous connaissons bien les processus qui peuvent se déployer dans nos ateliers, nous pouvons alors imaginer ou croire qu'ils sont devenus des objectifs que nous pourrions poser et décider.

C'est généralement à ce moment là, que le ou la patiente nous rappelle combien notre prétention d'avoir des objectifs un peu trop précis sur lui ou sur elle, va se heurter de plein fouet à ses propres objectifs et projet de vie (si nous n'en avons pas assez tenu compte) ou à leurs résistances inconscientes pouvant surgir malgré toute leur bonne volonté apparente...


Lors de l'enseignement, c'est plutôt dans le domaine des objectifs que nous allons nous situer, de manière artificielle, car durant un enseignement, il n'est pas possible de voir se dérouler des processus in situ. Les cas cliniques permettent d'aborder cette dimension des processus qui peuvent ou non se dérouler, mais dans l'ensemble, l'attente des élèves et des instituts de formation, c'est de pouvoir permettre d'avoir des objectifs et des intentions thérapeutiques, de prévoir un peu quelque chose. Laisser se dérouler des processus dans un cadre nécessite déjà un certain recul professionnel pour ne pas se sentir en danger, ne sachant pas quoi faire ou même avoir un sentiment d'inutilité comme peuvent l'évoquer certains stagiaires qui éprouvent cela durant les stages. Savoir ne rien dire ou ne rien faire, pour laisser l'autre exister, agir, être, demande un travail sur soi. Et surtout, cela demande aussi de supporter l'inertie, la lenteur, l'inactivité et la destructivité de certains patients. Néanmoins, il demeure important de savoir que malgré tous nos objectifs prévus, ce sont parfois, voir même souvent, des processus innatendus et imprévus qui se mettent en ½uvre.

Il faut bien préciser que dans les sections développant ces trois concepts, ma préférence pour le modèle psycho-dynamique, teinte quelque peu les choix de concepts que je propose de développer...Ainsi, dans "l'être", c'est la construction identitaire qui reste privilégiée, dans ses dimensions conscientes ET inconscientes, et dans "(se)transformer, les articles sont plus centrés sur le soin psychique au sens des transformations internes, que sur l'autonomie concrète et pratique dans la vie quotidienne. Une fois ces présupposés indiqués, il est alors possible de savoir "d'où je parle" afin que chacun puisse se sentir libre d'être d'accord ou non, partiellement ou pas du tout...Au delà des modèles qui nous sont nécessaires pour assoir notre pensée et nous relier à d'autres, il est important de pouvoir aussi nous sentir libres de continuer à développer notre sens critique et notre pensée personnelle. Ce travail propose donc de réfléchir sur l'articulation entre l'être et le faire, et sur le passage entre d'une expression médiatisée à l'élaboration psychique.

En 2019, j'avais éprouvé une grande satisfaction à voir les liens possibles entre ce que je propose depuis de nombreuses années dans l'enseignement et les modèles conceptuels en ergothérapie. Je me retrouve, en effet, dans les trois grands processus que G.Kiehlhofner évoque dans son modèle du MOHO : être, agir et devenir. Mais j'apprends rapidement que la cinquième version du MOH a vu ces trois mots clefs disparaitre, car compris dans le sens d'une dynamique, ce qui n'était pas le cas, semble t'il. Or c'était justement cet aspect dynamique que je trouvais intéressant. Personnellement, je parle plutôt de l'être, du faire et du changement (que je nomme (se)transformer, avec un petit jeu de mot psy en guise de clin d’½il). Néanmoins, retrouver des pistes communes avec un modèle en ergothérapie m'avait procuré un sentiment de plaisir, un peu trop bref finalement. 


L'agir: le lien entre être et faire

Cette section des processus thérapeutiques nommé "être et faire", se propose de regarder comment lors d'une activité/médiation thérapeutique nous pouvons réfléchir sur ce qui se passe entre l'être et le faire. Isabelle Pibarot dans son livre "Une ergologogie" met le titre suivant à son chapitre 3: "Être et faire: deux formes de l'agir?". Elle nous aide ainsi à comprendre que être, en somme, c'est faire. Nous nous définissons en effet souvent, par ce que nous faisons: métier, loisirs, activités diverses. Les processus décrits dans cette section sont centrés, d'une part, sur le sentiment d'existence et d'autre part, sur la notion d'action. C'est toute cette articulation entre l'être et le faire que nous pouvons tenter de définir un peu. C'est dans cette section que peut s'inscrire le plus facilement une vision de l’ergothérapie utilisant l'activité comme but en soi. (voir les processus décrits dans la section: Être et faire )

  • Le sentiment d'existence: Il est important de comprendre comment la personne va construire son identité, au sens du narcissisme primaire ou secondaire, de comprendre comment la distinction du moi et du non moi s'opère. Il s'agit de comprendre comment le sentiment d'exister se construit progressivement, entre l'éprouvé sensoriel et le sentiment de valeur, entre contenant et contenus, entre la construction du moi et la conscience de soi, entre la cognition et l'affectif, entre le comportement visible et l'être plus profond, entre le moi et le soi. Renforcer le sentiment d'existence peut passer par un renforcement du moi, de la conscience, de la volonté, par le fait de retrouver un sentiment de valeur, au sens personnel ou social. Ce niveau de travail se préoccupe de la partie psychique dans sa version psycho-affective de la personne. Le sentiment d'existence est meilleur et plus affirmé, mais sans qu'il y ait de véritable changement intra-psychique, au niveau des mécanismes de défense ou des capacités d'élaboration psychique comme dans les processus de transformation décrit ci-dessous.
  • La notion d'action: Agir, sous la forme du "faire quelque chose", permet aussi d'être acteur de sa vie. Cette notion nous conduit elle, à interroger les effets du travail sur la matière, l'effet de la confrontation au principe de réalité avec ses fonctions de limites et de règles, mais aussi de plaisir à faire, à être en action avec cette matière. L'action engage aussi les fonctions cognitives et permet d'expérimenter les notions d'apprentissage. Il ne s'agit pas de faire pour faire et il ne suffit pas non plus, de faire pour être. Ce sont deux facettes complémentaires, cognitives et psycho-affectives, dont il est important d'analyser les intrications. Ce niveau de travail se penche sur le versant psychique de la personne dans sa version cognitive et sur le versant somatique, au sens du corporel et du fonctionnel. Il s'agit donc de proposer à la personne de retrouver des capacités d'action sur la matière et donc, de façon métaphorique, sur sa propre vie. (voir action et cognition , Intérêts et limites de l'action)


(se)transformer: Passer de l'expression à l'élaboration

La notion de transformation, au sens d'un changement possible, peut s'entendre de plusieurs façons: Il peut s'agir par exemple, de devenir plus autonome et indépendant dans ses activités, de devenir plus adapté dans ses comportements, de devenir plus intégré dans la société ou de devenir soi-même au sens d'une meilleure conscience de soi et d'une transformation psychique possible. L'analyse qui est proposée ici, s'appuie sur des notions psycho-dynamique et se centre donc avant tout sur l'idée de fonctionnement psychique, de changement interne et d'évolution possible de soi-même.

Dans cette dimension psycho-dynamique, il est plus pertinent de laisser se développer des processus plutôt que d'avoir trop d'intentions ou d'objectifs. Et si nous laissons se dérouler tranquillement les processus thérapeutiques, alors peut-être de véritables changement intra-psychiques pourront-ils advenir. Nous entrons donc dans cette section, dans l'utilisation d'outils à visée de changement intra-psychique et donc des outils plus clairement créatifs, projectifs, expressifs. Nous allons proposer l'utilisation de médiations thérapeutiques, permettant d'aller d'une expression médiatisée à une psychothérapie médiatisée. Ces deux termes correspondent à deux niveaux de travail: l'un sur les mécanismes de défense et l'autre sur l'élaboration psychique. (voir les processus décrits dans la section: (se)transformer)

L'orientation, consistant à observer les processus qui se déroulent, à les laisser émerger, à les accompagner et à les analyser en intervenant le moins possible de façon trop volontaire et objectivée, relève des modèles psycho-dynamiques. Nos moyens thérapeutiques nous permettent alors, d'établir, maintenir et laisser évoluer une relation thérapeutique avec une personne donnée, grâce à l'utilisation d'une médiation et dans une intention thérapeutique adaptée et souple, donnant la place à la parole du Sujet. Il s'agit de proposer à la personne toutes les expériences possibles permettant une meilleure conscience de soi pour retrouver une capacité à être, agir, s'exprimer et symboliser, pour donner du sens à sa vie. Les notions de plaisir, de désir, de créativité, de potentiels psychiques positifs mais aussi, d'inconscient, de souffrance et de conflits intra-psychiques, visent à permettre des transformations intra-psychiques et des effets de retour dans l’espace intérieur de la personne. Car il se trame bien des choses dans l'inconscient de nos patients..Nous pouvons en lire les effets dans les attitudes, les comportements, la façon de jouer ou de tenter de contrôler une matière, un objet. Il ne s'agit pas là, de vouloir modifier un comportement ou d'agir sur la personne, mais de lui laisser découvrir par elle-même, son fonctionnement intra-psychique qui influence ses comportements. Nous sommes dans l'application du playing de Winnicott.

  • Un changement au niveau des mécanismes de défense
Les mécanismes de défense, utilisés par le moi sont protecteurs et sont une façon de gérer l'angoisse. Nous pourrions considérer cela comme la première ligne de défense "naturelle" contre l'angoisse. Pour chaque personne les grands mécanismes de défense que sont le refoulement, la projection et l'introjection sont opérants de façon plus ou moins efficace, en fonction de notre construction psychique: Le refoulement permet de ne pas garder tout en mémoire consciente, la projection et l'introjection permettent de se construire, s'identifier, prendre des parties de l'autre en soi, se distinguer, s’affirmer, etc...Selon les structures psychiques, les mécanismes de défense seront variables et plus ou moins matures.

Lorsque les mécanismes de défense sont débordés, les pulsions non canalisées (énergie psychique libre et non organisée) peuvent provoquer de l'angoisse, des passages à l'actes, des débordements émotionnels gênants pour le patient. Or, l'éprouvé s'inscrit dans le corps. La dimension sensorielle des différentes activités que nous pouvons proposer, va donc contribuer à proposer un revécu  de cette dimension. La dimension pulsionnelle, inscrite dans le somatique, sera donc ainsi prise en compte. L'éprouvé s'inscrit aussi dans les sensations et les émotions. Tous ces éprouvés, qui ont pu antérieurement, laisser des traces dans le psychisme de la personne, dans son espace intérieur, vont pouvoir être (r)éveillés par le travail de la matière, par le rapport à l'objet et donc ils pourront retrouver le chemin de la représentation de ce qui n'était pas encore exprimable.

En ergothérapie, il est donc possible d'expérimenter soit le renforcement de mécanismes de défenses déjà existants mais débordés momentanément, soit de les rendre plus matures, soit d'intégrer de nouveaux mécanisme de défense face à l'angoisse. La maturation des mécanismes de défense est une voie possible d'évolution pour le patient. Passer des mécanismes inadaptés, inefficaces à des mécanismes plus élaborés, plus matures devient possible. La sublimation est une voie possible d'expression, plus acceptable par la société, voir valorisée dans des actions telles que s'engager dans un métier ou découvrir une capacité de création. Cette voie peut-être suffisante pour certaines personnes, permettant une nouvelle voie d'expression de l'énergie psychique, un soulagement, parfois même une réparation. Ce type de travail va permettre un changement d'être même si la personne n'a pas toujours conscience de ce qui se trame dans son inconscient. L'angoisse peut donc diminuer, à nouveau gérée par les mécanismes de défense de la personne.

  • Un changement au niveau des capacités d'élaboration psychique
Mais, pour certains patients, l'angoisse se révèle plus tenace, plus profonde et résiste à toute tentative de "gestion" par les mécanismes de défense, même renforcés, même plus matures. Nous entrons là dans la nécessité d'un travail plus approfondi, celui de la compréhension de l'élaboration psychique. Ce processus d'élaboration psychique,  parfois nommé aussi mentalisation, est le plus fondamental pour permettre de véritables changements psychiques. Pour cela il est possible de réfléchir aux passages entre espace intérieur et espace extérieur, par le jeu de la projection et l'introjection. Ces passages entre dedans et dehors, vont éclairer comment l'élaboration psychique va créer du lien et du sens entre les objets internes et externes. Cette élaboration psychique se fait par le travail autour de la représentation mentale. En ergothérapie, elle aura comme caractéristique de devenir une représentation concrète et externe, qui s'appuie sur les représentations internes, imaginaires, inconscientes.
 

Une véritable transformation psychique va donc être variable selon les personnes, leur structure psychique, leurs personnalités. Globalement, il est important de passer par l'étayage de la fonction de contenance et de structurations (psychose), par l'élaboration psychique des pulsions (psychose, états-limites), par une expression médiatisée mais aussi verbale (à partir de l'objet, des ressentis, des associations d'idées) , une introspection concrète, l'élaboration des conflits intra-psychiques, le jeu de la fonction de symbolisation pour les personnes ayant des capacités d'introspection et de symbolisation. Il s'agit là, de donner du sens à ce qui se passe en thérapie et à sa propre vie. Cette dimension peut tout à fait être transversale avec d'autres métiers, tels que l'art-thérapie ou lorsque des psychologues utilisent eux-aussi, des médiations à visée d'une psychothérapie médiatisée. Nous utiliserons donc, préférentiellement, une expression médiatisée, mais il nous faudra aussi développer des temps de parole pour ce niveau de thérapie. (voir expression verbale ou non verbale) Notre pratique peut donc tout ) fait se situer dans une pratique d'Introspection concrète qui peut contribuer à aider la personne à donner du sens à ce qui lui arrive et à ce qui n'était que symptôme. (voir Sens du symptôme)


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