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Processus états-dépressifs

Il est important de bien distinguer les notions de pulsions de mort et de vie, de désir de mort et de tentative de suicide. Les processus thérapeutiques pertinents pour les patients déprimés, s'articulent autour d'un tryptique: action-valorisation-expression. Il est nécessaire de savoir quelle sera le processus le plus pertinent à favoriser selon les personnes.


Processus autour de l'être

La pulsion de mort
En chaque être humain, la pulsion de mort existe, plus ou moins active. Elle est généralement mise à distance, déniée du mieux qu'il est possible, oubliée, refoulée. La mort est le seul moment de notre vie dont notre inconscient ne peut pas porter la trace. Elle n'est pas symbolisable, irreprésentable dans son interruption du fil de la vie. Certains mythes et contes essaient de nous en donner des images.

Les patients dépressifs sont les plus susceptibles de faire des tentatives de suicide, certaines à visée d'appel et d'autres avec un véritable désir de mort. L'une de nos premières actions conjointes à mener en équipe a été d'évaluer si ces désirs de mort étaient passifs ou actifs, scénarisés ou pas. Si ces personnes souhaitent mettre fin à leur vie, qu'il s'agisse d'un message adressé à autrui ou d'une souffrance psychique devenue insupportable, c'est parce qu'ils ressentent un sentiment de dévalorisation. Ils sont devenus, à leurs yeux, des mauvais objets. L’espace intérieur du patient est le plus souvent vécu comme négatif, rempli d’idées sombres, et il leur est difficile de s’y intéresser. Ils cherchent plutôt à s’échapper de cet espace intérieur où tournent des fantasmes de destruction, des cauchemars, des pulsions de mort . Il y a blocage des affects ou envahissement par des affects ressentis comme négatifs (douleur morale et tristesse, etc…)


Progressivement, il convient d’observer le moment où l'expression de ces pulsions de mort trouve une autre voie que l’acte suicidaire, par exemple, dans des actes de destruction métaphoriques. Ainsi, il est important de noter et de faire verbaliser les éventuels désirs de destruction de l'objet. En effet, il s’agira, avant tout, d’évaluer si cet acte est porteur d’une métaphore où indicateur d’un risque de passage à l’acte. Cette pulsion de mort viendra s'inscrire dans des idées mortifères, des fantasmes, des cauchemars qui pourront eux-mêmes se déposer sur une feuille et se décliner en thématiques mortifères, en mouvements descendants, en couleurs sombres, en souterrains obscurs, en sentiment de vide, en impossibilité d'envisager l'avenir, en paroles négatives, etc…


Toutefois, il est important de se souvenir que la présence de telles thématiques morbides projetées dans le graphisme, l'écriture ou les paroles, ne peut en aucun cas être le seul indicateur d'un potentiel suicidaire. Il nous faut tout un faisceau d'indices, retrouvés lors des réunions pluri-discplinaires où c'est alors un ensemble d'attitudes marquées par la destructivité et la pulsion de mort qui peut nous alerter. En effet, les patients peuvent aussi parfois, nous donner à voir des éléments qu'eux-même imaginent comme porteurs d'une image liée à leur désir de mort. Les images, trop apparentes, peuvent alors conduire à des interprétations hâtives (type clef des songes) alors que la dimension signifiante et symbolique est avant tout propre à chacun. Les images de représentations d'éléments dits négatifs, mortifères, sanglants, destructeurs ou autre, peuvent:


• soit nous donner à voir quelque chose qui reste fascinant pour la personne (et qui ne devaient ni nous affoler, ni nous fasciner nous-mêmes)

• soit signer une première évolution par une capacité, justement de mise en représentation au lieu d'être dans le passage à l'acte.


Il sera important de noter l’émergence des sentiments de tristesse, de colère, de haine, mais aussi d'amour de soi et d’autrui. Le processus de deuil, lorsqu'il y a un deuil réel, devrait se faire "naturellement" dans un temps suffisamment long pour la personne. Généralement si les personnes sont hospitalisées c'est que nous avons affaire à un deuil compliqué ou pathologique. Mais il est intéressant, dans tous les cas de figure, de garder ce processus à l'esprit pour pouvoir comprendre les situations de perte, de frustration ou d'échec qui nécessitent de faire de "petits deuils". Permettre de vivre la possibilité d'une existence personnelle et des moments de solitude dans un groupe pourront favoriser l'intégration de ces sentiments que nous devons tous apprendre à "gérer", supporter, transformer et utiliser. La notion de résilience n'est pas loin.



Le sentiment de dévalorisation
Au départ, généralement, le discours est centré sur la plainte dépressive, répétitive et stérile. Il est néanmoins important de pouvoir l’écouter et laisser s’exprimer des sentiments de dévalorisation, des désirs de mort, des discours négatifs. Le discours pourra progressivement évoluer, non pas grâce à des réassurances extérieures ou à des tentatives de convaincre le sujet que cela ira mieux. Lorsqu’il est possible à la personne d’exprimer des sentiments authentiques, le processus d’une meilleure conscience est amorcé.Il est important de repérer le moment où la personne peut se considérer comme sujet et se prendre comme centre d’intérêt, valable et comme une personne dont il faut prendre soin. Ils ne sont plus la proie de forces extérieures vécues comme mauvaises, ou d’une illusoire maladie venue du dedans et dont un médecin les débarrasserait. Ils peuvent alors, introjecter en eux, nos capacités à prendre soin d'eux, pour se mettre alors, à les développer par eux-mêmes.

La notion d’espace intérieur personnel et intime est importante. Les patients dépressifs ont la conscience d'être des personnes distinctes et différenciées des autres s'il ne sont pas psychotiques. Les patients psychotiques eux-aussi peuvent déprimer, avoir du mal à faire le deuil de leurs délires de toute-puissance, entrer dans la conscience d'une vie difficile impliquant souvent un regard sociétal sur eux pas toujours très empathique. Dans le cas de ces personnes, le sentiment de dévalorisation déclenché par l'état dépressif va lors, se compliquer de leur difficulté à se sentir une personne bien distincte et bien différenciée (narcissisme primaire). Pour la plupart les personnes dépressives, le narcissisme primaire n'est pas remis en cause comme dans la psychose. Mais le sentiment de dévalorisation, l'effondrement narcissique est parfois tel que, même sans remettre en question le sentiment de base d'existence du sujet dépressif, la pulsion de mort peut émousser le sentiment d’exister au sens de la question du sens de la vie. (voir narcissisme )

L’évolution de ce processus du sentiment d’existence va dans un sens d’une conscience en soi de la pulsion de vie. Les sujets dépressifs ont souvent besoin de s’appuyer sur le désir de vivre des autres personnes, sur un regard positif et empathique posé sur eux, sur l'énergie d'un entourage soutenant. Il est possible de voir émerger et évoluer ce sentiment de désir de vie, à travers des productions qui évoluent, des façons d’être, des paroles. Le retour du respect de soi-même, de son corps, la conscience de la violence de l’acte suicidaire, la critique de cet acte sont des moments fondamentaux d’évolution. Lorsque le sujet retrouve une estime de soi, il devient capable de discerner des dimensions nouvelles et positives de lui-même. Ce qui est important c’est que la personne puisse retrouver ses propres capacités à se réparer, à se reconstruire, à avoir confiance en soi, avoir une meilleure conscience de soi et de ses possibilités. La restauration narcissique est un plus, pas un but en soi pour le thérapeute. La valorisation doit venir du ressenti du patient, car aucune parole rassurante venue de l'extérieur n'a de pouvoir magique sur ce sentiment intime et personnel. (voir sentiment de valeur et l'éprouvé )
Le sentiment de valeur passe par le renforcement des mécanismes de défense Lorsque les personnes sont angoissées, la première ligne de défense du moi est l'utilisation des mécanismes de défense, assurant un compromis entre les exigences du çà et du surmoi. Ces mécanismes de défense sont plus ou moins archaïques (psychose et état-limites), matures, efficaces, souples ou rigides. S'ils ne suffisent plus à défendre le moi contre l'angoisse émergente, les thérapies proposant des médiations créatives vont pouvoir permettre de favoriser la découverte de nouveaux mécanismes de défense plus matures qu sont l'humour et la sublimation , c'est à dire la capacité à créer et offrir ainsi une voie à la transformation de la souffrance qui devient un message visible et partageable avec d'autres personnes. Ainsi la célèbre toile "Le cri de Munch, qui peut nous mettre en contact et en relation de syntonie, avec la souffrance exprimée dans le tableau et qui peut faire écho à la nôtre. En regardant l’œuvre ainsi produite, un message universel est délivré et reçu. Mais tous nos patients n'ont pas cette capacité artistique permettant la sublimation . Il nous reste alors à proposer la notion de l'humour, autre mécanisme de défense important, efficace et universel lui aussi, à condition qu'il ne soit pas trop traversé par les pulsions d'agressivité envers l'autre, souvent cachées dans cette dimension humoristique.



Processus autour du Faire

L'apragmatisme des personnes dépressives est l'un des signes les plus importants. Ils n'ont plus envie de vivre mais aussi plus envie de faire. Clinophiles, dans le fond de leurs lits, ils n'ont plus de gout à rien et le plaisir ne leur est plus accessible. Il serait donc tentant de les stimuler, de les inciter à se remettre en action, en mouvement. Et ces mots sont souvent employés. Pourtant, proposer une thérapie par l'activité à des patients qui n'ont plus envie d'agir pour envoyer un message de malaise, risque de nous faire passer à côté du sens de ce message.

Proposer à une personne d'être active, de redevenir acteur ou actrice de sa vie, est donc un postulat paradoxal. Il faut parfois savoir respecter le désir de ne rien faire de ces patients. En effet, il est aussi possible simplement d’être là, sans faire. C’est découvrir que l’on peut exister sans forcément agir. C’est être. Il est parfois, besoin d'un arrêt pour prendre du temps, pour se laisser aller, pour régresser et accepter la montée en soi de sentiments de tristesse, de dégoût, de dévalorisation, d'incapacité, d'inutilité. Dans ce cas, faire faire quelque chose pour oublier les soucis, penser à autre chose, fuir dans l'activité pour lutter contre le vide, sera néfaste. Parfois les personnes ne peuvent plus tricher ainsi et faire semblant d'agir pour bloquer leurs sentiments authentiques et il suffit de les accompagner, d'être présent, de respecter cela. (voir intérêt et limites de l'action )

Même sans incitation à l'action, grâce aux médicaments et/ou à la psychothérapie, cette possibilité et ce désir d'agir reviennent progressivement. Retrouver le goût de faire est souvent un indicateur de mieux être pour ces personnes, une attente de leur part, un signe d’évolution de la thérapie. Leur qualité de vie, objective, apparente en est donc améliorée. Mais il ne faut pas perdre de vue que si le problème sous-jacent, psychoaffectif n’est pas résolu, les risques de rechute demeurent. Le passage de la passivité à l’activité est donc un signe potentiel d’évolution. Mais ce n’est pas faire pour faire! (voir l'agir: le lien entre être et faire)




(Se)transformer par l'expression

Une réparation narcissique peut-être suffisante en soi pour certaines personnes, mais peut aussi être la préparation à une véritable transformation de soi. Le sentiment de dévalorisation qui se transforme en une conscience de soi plus positive, peut permettre aux personnes de se transformer véritablement en profondeur, de tenter de mieux comprendre ce qui s'est passé dans leur psychisme pour qu'ils souffrent de cet état dépressif. Pour parvenir à une expression des conflits intra-psychiques et à une introspection, proposée en ergothérapie mais aussi en équipe collégiale, il faut permettre un processus intra-psychique particulier qui est l'élaboration psychique

En cas d'angoisse issue des conflits intra-psychiques déborde la première ligne des mécanismes de défenses est débordée, une angoisse plus massive peut revenir. Le fait de se sentir valable, capable, affirmé, ne suffira plus à contenir l'angoisse ou l'anxiété intérieure, issues de conflits entre le ça et le surmoi, entre les exigences pulsionnelles et les exigences morales, entre le principe de plaisir et de réalité. Nous pouvons alors pouvoir proposer à la personne d'entrer dans un travail plus approfondi nommé élaboration psychique ou mentalisation. L'élaboration psychique portera donc sur les conflits intra-psychiques, des traumas de vie, des deuils inachevés, etc....

Pour les personnes psychotiques il s'agira de les aider à canaliser leurs pulsions et les relier à des affects, à des représentants: reconnaitre quand ils ont faim, mais patienter, reconnaitre leurs émotions et pouvoir les nommer, etc...Pour les personnes état-limites, il s'agira de lier l'énergie des pulsions de destruction à des représentants, des représentations mentales, des images intérieures et surtout des mises en mots, pour éviter les passages à l'acte auto-destructifs et permettre que l'élaboration du trauma puisse se faire en psychothérapie. Pour les autres personnes, il sera alors question de les aider, par la médiation concrète, à entrer dans les domaines de la conscience de soi, de la verbalisation , de l'introspection "concrète", de la symbolisation et donc du sens du symptôme.




Fin de thérapie et sortie
Les temps d’hospitalisation varient suivant la gravité de la dépression et la structure sous-jacente. Dans tous les cas, le moment de la sortie doit être préparé par des permissions et verbalisé. Déterminé à l’avance , il permet au sujet d’exprimer ses peurs de solitude ou ses angoisses de séparation. La fin de l'hospitalisation est toujours un moment particulier fait de plaisir et de joie, de peur de l'extérieur et de deuils des thérapeutes, thérapies et personnes rencontrées lors de l'hospitalisation. Elle peut être l'occasion de chantages, de passages à l'acte suicidaire, dans le cas des personnes névrotiques. La séparation est un moment thérapeutique important à prendre en compte également en ergothérapie et à mettre en rituel, en mots, pour qu'elle soit bien gérée et préparée. Généralement, un suivi psychothérapique est nécessaire pour les personnes névrosées ou états limites.


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