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Objectifs ou processus?

Objectifs ou processus? Zoom sur Objectifs ou processus?

Dans quelle intentions nous fixons nous des objectifs?

Quelle est la différence entre les objectifs et les processus thérapeutiques?

Comment permettre l'émergence de processus thérapeutiques?

Sur quelles références pouvons nous nous appuyer pour analyser les processus thérapeutiques?




Objectifs et processus sont indissociables
, les uns en amont de la situation thérapeutique pour se donner une ligne directrice, en accord avec le projet de vie du patient et ses objectifs à lui, les autres, plus en aval, pour comprendre ce qui se passe lors des séances.
Les objectifs se voudraient prévisibles à l'avance et mesurables dans leurs atteintes. Les processus sont observables dans le moment thérapeutique et analysables dans l'après-coup. Selon notre modèle conceptuel, nous allons donc avoir des objectifs très précis ou laisser se dérouler des processus, tenter d'influencer un comportement ou attendre que le patient déploie ses ressources, être directif ou non directif dans la thérapie. Ces deux concepts, objectifs et processus , sont résumés ici pour l'enseignement principalement et sont plus développés dans d'autres articles.

Dans l'enseignement, le travail proposé aux élèves en S4, propose de mettre en mots les objectifs potentiels proposés par les ateliers virtuels qu'ils ont préalablement créés en S3. Le niveau de travail au niveau des processus reste plus compliqué lors de l'enseignement. En effet, les processus nécessitent d'être analysés lors des séances. Ce travail sera proposé sous forme de vignettes cliniques de situations thérapeutiques ayant réellement eu lieu et analysés par l'enseignante.


Objectifs
La définition d'un objectif est celle d'un "but à atteindre".  Les synonymes de ce mot sont: cible, fin, impartial,juste, dessin, mission, programme, tangible, visée, vocation, vues. Cet ensemble nous offre un champ lexical qui nous indique dans quel état d'esprit ces mots vont impacter nos intentions thérapeutiques.

En thérapie, et donc en ergothérapie, nous avons souvent besoin de poser des objectifs, soit parce que cela nous est demandé dans des plans de traitement, des réunions de synthèse, soit parce que nous nous le demandons à nous-mêmes pour donner une orientation à nos actes. Si ce souci d'objectif est légitime, il peut être aussi une illusion nécessaire qui va rassurer notre volonté et assoir le sentiment de cohérence de notre rôle professionnel. En psychiatrie la notion d'objectif à atteindre demande à être analysée d'une façon un peu particulière. En effet, parfois avoir des objectifs précis en ce qui concerne une personne ne lui permet pas de découvrir sa propre voie d'évolution psychique et nous entrons alors dans un paradoxe. Le sujet disparait derrière la préoccupation qui l'objective, la nôtre, avec tous nos objectifs. Peut-être le mot: d'intention thérapeutique serait-il plus juste. Néanmoins, il est souvent plus consensuel d'utiliser le mot "objectif", car c'est la face visible de notre travail, la face immergée de l'iceberg, grâce à laquelle nous allons pouvoir communiquer sur ce que nous pouvons proposer en termes de thérapie, au patient et aux autres thérapeutes.

Lorsque nous tentons d'établir des objectifs thérapeutiques, trois "protagonistes" sont à prendre en compte. Le patient, l'institution et l'ergothérapeute. (voir objectifs de qui? )

  • Le patient: La plupart du temps, l'objectif des patients est de vouloir guérir, revenir à un état antérieur jugé meilleur, et de préférence, sans trop remettre en question leurs façons d'être, souvent enracinées depuis bien longtemps et même si elles sont devenues une partie du problème qui se pose à elles. Les patients peuvent avoir une demande de guérison ou rester dans la plainte, s'engager de façon active en thérapie ou tout attendre du thérapeute. Il est de plus en plus clairement identifié que pour qu'une personne puisse passer de l'étape de la plainte à celle d'un engagement actif dans sa thérapie, il est nécessaire que les objectifs thérapeutiques soient avant tout les siens. En psy, il est parfois difficile pour le patient, en particulier s'il est dans le déni de ses troubles ou s'il délire, d'avoir une vision cohérente de ses objectifs. La première chose à faire est donc d'aider la personne à identifier un objectif accessible, afin que nous puissions alors, lui proposer des outils pour aller vers cet objectif négocié. 


  • L'institution: Les objectifs institutionnels sont dépendants des institutions elle-même (milieu intra ou extra-hospitalier), des modèles conceptuels utilisés dans le service, de la façon de prendre soin (modèle humaniste), des orientations et éthiques personnelles des différents thérapeutes (voir fonctionnement institutionnel). Dans le domaine du soin psychique, selon l'orientation choisie, nous allons avoir une lecture différente de la même situation: Nous allons nous intéresser plutôt au fait d'aider la personne à mieux comprendre son fonctionnement intra-psychique (modèle psycho-dynamique), à changer un comportement visible et jugé gênant par la personne elle-même ou la société (thérapies cognitivo-comportementales), ou à comprendre sa place dans un groupe ou un système (modèle systémique). 


  • L'ergothérapeute: Nous allons donc, nous aussi, nous référer à des modèles conceptuels de "psy" (voir modèles inter-disciplinaires en psy ) ou d’ergothérapie , (modèles en ergothérapie) ou même tenter de forger notre propre pensée (voir structure à penser). Notre pratique va aussi dépendre de notre formation, de celle de l’institution où nous travaillons, de notre éthique, de nos orientations conscientes et inconscientes. Et nous devrons bien sûr aussi et en priorité, tenir compte des objectifs des patients. Nous aurons aussi des objectifs transversaux avec les autres thérapeutes (observation, créer une relation, poser un cadre de thérapie) et des objectifs plus spécifiques


Classiquement, nous avons deux grandes orientations en ergothérapie: rééducation et réadaptation. Les objectifs sont donc distincts dans ces deux branches et peuvent se traduire en psy, par les termes de soin psychique et de réhabilitation. Les liens de 1 à 4 ci-dessous, proposent quelques pistes plus concrètes d'objectifs.

  • Le soin psychique
    • Objectifs du coté psycho-dynamique, pour comprendre son propre fonctionnement psychique (voir lien 3 )
    • Objectifs du côté cognitivo-comportemental pour modifier un comportement, le normaliser (voir lien 2 )
  • La réhabilitation
    • Objectifs d'amélioration de la qualité de vie quotidienne et d'autonomie (voir lien 1)
    • Objectifs autour de la dimension groupale, autour des habiletés sociales (voir lien 4)




Processus

La notion de processus est une suite d'opérations ou d'événements. Il est donc nécessaire de passer par des processus pour atteindre un objectif. Les synonymes de processus se déploient dans un autre champ lexical: déroulement, développement, évolution, marche, procédé, progrès. En fonctionnel, les processus sont souvent repérés dans l'activité elle-même, analysés en termes de taches nécessaire pour aboutir à l'activité. En psychiatrie, ce sont les expériences proposées par la matière, l'action, l'objet, qui vont proposer des expériences signifiantes pour la personne, source de changement possible. Ce sont ces expériences signifiantes, possibles à vivre durant les activités, qui vont favoriser le développement des processus thérapeutiques pour une personne donnée, dans un cadre pensé et analysé, et grâce à une relation  thérapeutique médiatisée. Ce niveau d'analyse des processus demeure difficile à intégrer lors de l'enseignement car il s'agit plus d'analyser ce qui se passe que de prévoir des objectifs


Les processus qui vont se dérouler dans nos ateliers peuvent être développés selon trois angles: Être, Faire et (se)transformer. Ces trois mots clefs rejoignent ceux développés par G.Kilhofner dans le MOH, même si je préfère le mot du faire à celui de l'agir et (se)transformer, qui donne une intentionnalité plus active que devenir.

  • Être: Dans cette dimension de l'être, ce sont souvent les modèles inter-disciplinaires d'orientation psycho-dynamique qui vont se révéler les plus pertinents pour nous aider à comprendre la construction identitaire de la personne et donc les dysfonctionnements de ce sentiment d'identité. Mais cette notion d'identité de la personne, la notion même de "Sujet", engage aussi les dimensions biologiques, cognitives, émotionnelles et l'identité sociale à travers nos rôles. Selon notre orientation conceptuelle, nous serons donc dans des concepts différents.
    • Du côté du soin psychique: Nous serons attentifs aux concepts autour du narcissisme primaire (sentiment d’existence), du narcissisme secondaire (sentiment de valeur), ou du sentiment d'efficacité personnelle (flow et TCC)
    • Du côté de la réhabilitation: Ce sont les concepts d'autonomie, d'indépendance, de rôles sociaux, de représentations sociales, d'intégration et d'utilité sociale qui pourrons nous aider à lire les situations thérapeutiques


  • Faire: Dans cette dimension du faire, du fait d'entrer en activité, nous pouvons trouver plusieurs visions des choses, en fonction des concepts de lecture que nous allons pouvoir utiliser. Globalement, les médiations expressives vont s'appuyer sur des concepts psycho-dynamique, les activités cognitives sur la notion d'apprentissage et les activités de vie quotidienne, sur les concepts de l'occupation humaine.
    • Du côté du soin psychique: Dans le domaine psycho-dynamique le "faire" inclus une réflexion sur le non faire, l'expression de soi médiatisée, la créativité, la sublimation. Dans le domaine cognitif, le faire nous engage à un travail autour des cognitions simples et complexes, nécessaires au fait d'entrer en action et autour des concepts de l'apprentissage
    • Du côté de la réhabilitation: la notion du "faire" va nous entrainer dans une lecture autour des concepts de la motivation, de l'engagement dans l'action, de la volonté, et autour des concepts de l'activité ou occupation humaine

  • (Se)transformer: Dans cette dimension, la personne va changer après sa thérapie. Selon notre orientation nous seront attentifs à différents changements possibles
    • Du côté du soin psychique: Un changement intra-psychique, sera attendu dans le domaine du psycho-dynamique (par une introspection concrète, un travail autour de la symbolisation et du sens). Un changement de comportement sera attendu si nous utilisons une lecture plus proche du domaine des TCC, dans une modification des capacités de changements, d'adaptation, de normalisation
    • Du côté de la réhabilitation: Nous retrouvons là les concepts d'autonomie, d'indépendance, de rôles sociaux, de représentations sociales, d'intégration sociale, avec une lecture autour de ce qui a pu évoluer dans ces domaines


Les articles proposés pour approfondir cette notion des processus thérapeutiques proposent une réflexion sur les liens entre les différents processus.

  • Il est ainsi possible de réfléchir sur l'articulation entre l'être et faire , pour comprendre comment il ne s'agit pas de faire pour faire, mais de faire pour être. Les concepts à comprendre autour de cette articulation entre être et faire sont les suivants:


  • Il est également possible de se pencher sur le passage entre l'expression et l'élaboration psychique, pour (se)transformer sur un plan intra-psychique. Les concepts à approfondir pour entrer dans cette notion d'une thérapie pouvant devenir une psychothérapie médiatisée sont les suivants:




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