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Activités thérapeutiques

La notion d'activité thérapeutique est reliée à l'activité venant s'inscrire comme un objectif en soi. De ce fait, parfois, la confusion est possible, entre domaines d'activités de la personne et activités utilisées en thérapie, tout simplement parce que nous allons chercher à aider la personne à redevenir autonome dans ses propres activités, la limite étant que nous ne pouvons pas proposer dans nos ateliers, toutes les activités pratiquées par nos patients.

Dans cet article vont donc être proposées quelques exemples d'activités thérapeutiques utilisables, mais d'autres pourraient s'y ajouter, déclinables presque à l'infini, en fonction des possibilités de nos institutions et des besoins des patients. Nous allons aussi interroger l'impact de ces activités thérapeutiques qui, tout comme les médiations vont proposer des expériences signifiantes, plutôt centrées autour des expériences perceptivo-sensorielles, motrices et gestuelles, identitaires, relationnelles. (voir expériences signifiantes)

L'activité comme objectif

Actuellement, le terme d'activité se déploie, dans les conceptualisations en ergothérapie, dans une signification qui se précise et évolue. Faire le point sur ses activités, en pratiquer ou en retrouver le gout sont plutôt du côté de l'activité comme objectif. Nous sommes donc des spécialistes des activités, mais pas uniquement sur un plan technique, fonctionnel, occupationnel ou même en termes d'efficacité. Nous sommes surtout des spécialistes de la personne en activité. Notre thérapie se propose d'utiliser des activités et d'inscrire ainsi le patient un "faire", ce qui est le propre même de l'humain. Nous sommes sans cesse dans une démarche active, d'utilisations d'activités diverses, alternant entre productivité et repos, soins de soi et soin des autres, loisirs et travail, etc...Mais il ne faut pas oublier les deux termes de cette phrase: la personne et l'activité.

Du côté du terme activité, nous remarquons aussi que nous sommes sensibles à l'adjectif qui vient se ranger dernière: est-elle thérapeutique ou occupationnelle? Les anglophones n'ont pas ce problème, eux qui parlent d'OT, occupationnal thérapy. Ils ont développé un modèle de l'occupation humaine, dans un sens plus large, intégrant toutes les activités de la personne, la MOH et du côté canadien ou australien, le MCRO (devenu MCREO). En psychiatrie dans notre vieille Europe, les activités dites occupationnelles sont, le plus souvent, considérées comme inférieures, voir méprisées et le débat se déplace, parfois vif, de savoir qui des infirmiers ou des ergothérapeutes sont aptes et compétents à proposer des activités thérapeutiques ou de "simples" occupations.

Le terme d'activités signifiantes est donc de plus en plus employé. Il nous vient des modèles de la MOH, incluant des notions telles que le profil occupationnel. Ces théories travaillent à définir les concepts autour de l'activité, en termes de rendement occupationnel et ou de performance occupationnelle, termes qui peuvent avoir des connotations particulière à nos oreilles françaises.... G.Kilhofner développe, entre autre chose, le concept d'activités signifiantes (aux yeux de la personne elle-même) et significatives (aux yeux des autres). Là aussi ces concepts,et en particulier celui de signifiant, ont bien d'autres sens en psycho-dynamique et Lacan doit s'agiter quelque peu, quelque part. Les activités doivent ainsi répondre à des critères qui permettent au patient de donner du sens à sa vie.

En ergothérapie, nous sommes attentifs aux conséquences de la pathologie et aux adaptations possibles pour le patient. Nous avons donc à cœur de permettre à nos patients de retrouver une meilleur qualité de vie. Nous sommes souvent plutôt dans un "faire avec" plutôt que dans le retour, parfois illusoire, à un état antérieur, ou à une guérison parfois utopique. La pratique d'une activité, si elle se révèle efficace et bien ciblée dans ses intentions thérapeutiques, aura aussi des effets de changements pour la personne dans cette dimension de l'amélioration de sa qualité de vie. Ces transformations peuvent se voir dans une éventuelle modification de l'utilisation de ses activités de vie quotidienne, de loisirs ou d'hygiène de vie ou dans une nouvelle façon de gérer les activités dites productives. De nouvelles activités peuvent être découvertes, d'anciennes activités peuvent être retrouvées, des aides ou adaptations nécessaires peuvent être trouvées pour permettre à la personne de retrouver son autonomie.

Ce type de changement, s'il porte sur l’environnement ou sur la façon de modifier l'utilisation d'activités sur un plan cognitif ou fonctionnel sera un changement centré sur le comportement extérieur et visible, c'est à dire qu'il n'y aura pas de changement du point de vue interne et psychique de la personne. Il ne s'agit pas de changer l'être mais la manière de faire. Nous sommes alors, dans des dimensions de ré-adaptation, de ré-habilitation, d'éducation thérapeutique destinée à aider le patient à "faire avec" sa pathologie. Les modèles de la MOH et de la performance occupationnelle entrent dans ce type de travail. En "psy", ce sont les thérapies cognitivo-comportementales qui se rapprochent le plus de ce type d'intentions thérapeutiques, centrées plutôt sur le conscient et les comportements visibles. Les thérapeutes se référant à ce modèle utilisent en effet, beaucoup d'exercices, visant à un changement très concret. La psychologie positive peut elle aussi, nous donner des pistes sur le ressenti des personnes face à une activité dite signifiante, au sens de plaisante pour le patient, en particulier, c'est la théorie du flow qui fait beaucoup parler d'elle ces temps-ci, au point d'avoir même donné lieu à un magazine, proposant moultes activités agréables et positives...

La théorie du flow, peut nous permettre de comprendre comment une activité plaisante et signifiante pour la personne peut l'aider à mieux apprécier sa vie. Mihály Csikszentmihalyi est un psychologue américain qui a développé cette théorie du flow, largement reprise dans des domaines très variés. Ce psychologue est issu du courant de la psychologie positive. Le flow (ou flux en anglais) est un état mental qu'une personne peut atteindre lorsqu'elle est totalement plongée dans une activité. Un état d'immersion totale qui permet d'employer les émotions au service de la performance et de l'apprentissage. En psychologie positive, le flow (littéralement flux en anglais), est un état mental atteint par une personne lorsqu'elle est complètement plongée dans une activité, et se trouve dans un état maximal de concentration, de plein engagement et de satisfaction dans son accomplissement. (voir flow et psychologie positive).

L'activité vient donc comme un objectif d'amélioration de qualité de vie, au sens d'une utilisation d'activités plaisantes et donc susceptibles d'être poursuivies ensuite, en autonomie. L'amélioration de la qualité de vie va s'appuyer sur des modèles théoriques positivistes, plutôt comportementaux et soutenir l'idée qu'il faut aider la personne à avoir conscience de ses ressources et potentialités. Ces intentions bienveillantes d'aider la personne à mieux vivre, présentent des avantages mais aussi, comme toute chose, des inconvénients. Dans la cadre de ce type de thérapie, le patient peut avoir le sentiment de ne pas être entendu dans ses plaintes et sa souffrance. C'est voir le verre à moitié plein....

C'est un peu comme si dans une balance entre positif et négatif, ce type de thérapie cherchait à faire peser le côté positif pour contrebalancer le négatif. Même si ce type d'orientation est possible voir efficace pour certains patients, il ne faut pas tomber dans une illusion positiviste à tous crins, car ce serait oublier la furieuse tendance de l'inconscient à entrer en résistance face à toute cette volonté bienveillante. L'inconscient n'est ni un réservoir de pulsions refoulés, ni un gentil esprit plein d'énergie positive et bien intentionné. Ces deux aspects co-habitent et il est important de savoir par quelle porte d'entrée nous allons pouvoir proposer à nos patients d'expérimenter ce qui leur convient le mieux.

Les thérapies d'orientation positive, visant donc plutôt à trouver une solution ou une nouvelle attitude, font la part belle aux ressources, à la motivation , à la volonté, à la conscience, au sens du moi. Elles ne sont pas centrées sur les problèmes, troubles, difficultés, symptômes ou autres déficits et incapacités. Elles cherchent à mettre en évidence les capacités de la personne, à les développer. Toutefois, en psychiatrie et psychologie clinique, nous nous heurtons alors aux difficultés d'apragmatisme des personnes psychotiques et dépressives, et ce plaisir d'être dans une activité n''est pas toujours accessible. De même, ce type d'activités s'il n'est pas suivi d'un temps de parole, pour les personnes pouvant bénéficier d'une introspection, risque de demeurer dans la dimension de l'occupation plaisante ou de l'illusion que c'est la partie consciente de notre moi, qui tient les rênes...La dimension du soin psychique est alors à interroger. (voir médiations thérapeutiques).

Exemples d'activités thérapeutiques

Nous allons pouvoir utiliser des activités de type manuelles ou ludiques pour permettre à la personne d'entrer dans des situations concrètes favorisant des expériences de type perceptivo-sensorielles, gestuelles et motrices, cognitives, mais aussi relationnelles. (voir expériences signifiantes). Il peut donc s'agit d'activités ludiques ou manuelles, occupationnelles au sens "noble" du terme ou d'activités visant une dimension éducative ou ré-éducative. L'utilisation de telles activités peut sembler plus aisées pour les patients, car elles se rapprochent des occupations humaines habituelles. (voir domaines d'intervention ).

Activités de vie quotidienne

En santé mentale, nous devons aider la personne à mieux vivre son quotidien, tout autant qu'en rééducation fonctionnelle. Cette partie se rapproche des techniques plus classiques, utilisées en ergothérapie fonctionnelle. Toutefois, il est à noter qu'en santé mentale, des pistes de réflexion un peu différentes sont à explorer. En effet, l’accompagnement d’une personne chez elle, dans son espace personnel, est toujours une situation délicate, de même que le partage d’un repas ou l’intégration des soins corporels ou esthétiques. La proximité avec le patient, le toucher, sont des situations à analyser et à mettre en mots soigneusement. En psychiatrie ou en psychologie médicale, il est difficile de gérer à la fois, des situations de grande intimité corporelle et des situations de présence thérapeutique plus distanciée. Les AVQ font intervenir des dimensions cognitives, de mémoire, mais aussi d’intimité et d’affectivité très importante. Dans ce cas, il est judicieux de faire un choix et de ne pas mélanger toutes les techniques et tous les niveaux d’intervention possible. Il est en effet, parfois difficile de passer d’un souci des AVQ à un souci de connaissance de soi, par exemple. Différents thérapeutes peuvent intervenir.

Activités sociales, de club, sorties, sports

Elles peuvent être intégrées dans le lieu d’hospitalisation, de hôpitaux de jour, dans des CATTP (centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel), ou des lieux plus insérés dans le réseau culturel d’une ville. Ces activités se centrent sur la socialisation et la ré-insertion, l'adaptation à la réalité, la possibilité de retrouver du plaisir dans un loisir déjà expérimenté auprès de thérapeutes. Ces activités ne sont pas l’apanage que des ergothérapeutes et il est parfois difficile d’instaurer un cadre thérapeutique très structuré dans des situations de loisirs. Il est donc délicat d’y amener le recul nécessaire à une meilleure connaissance de soi, à une distanciation, à moins d’instaurer des temps de reprise par la parole qui scandent ces activités. La dimension du plaisir, de la détente et de la socialisation en sont les mots clefs.

Activités artisanales

les critères de réalité et d’apprentissage y sont importants et parfois contraignants. Elles peuvent être très structurées, faire appel à la logique, l’esprit de synthèse, à des connaissances techniques préalables ou acquises lors de la thérapie. (poterie, sculpture sur bois, sur béton cellulaire, peinture sur soie, plâtre, macramé, tissage, vannerie, etc…). Elles peuvent aller jusqu’à devenir des activités de contrainte, semi-professionnelles ou à visée de réinsertion professionnelles. La nécessité d'un apprentissage technique, parfois long et difficile,limite l'utilisation de ces activités dans le cas de séjours courts. Il convient de tenir compte des effets secondaires de certains médicaments (vue trouble, tremblements, etc...) pour adapter les techniques manuelles.

Lorsqu'elles sont proposées dans des aspects plus créatifs, c'est à dire sans modèles et avec le moins d'apprentissage technique possible, nous retrouvons alors, les critères des activités créatives et projectives. (voir médiations thérapeutiques). L'argile en est un des meilleurs exemples, sachant que toutes les activités n'ont pas vocation à devenir créatives aisément.

Leur dimension de concrétisation dans la réalité en font des activités de choix pour :

L''intégration et l'adaptation aux contraintes de la réalité Le principe de réalité peut y être plus ou moins prégnant.

L'évaluation et la rééducation des fonctions cognitives (mémoire, praxies, etc…..). Elles contribuent largement, à l’organisation psychique au sens cognitif.

Activités ludiques

Elles peuvent se présenter sous la forme de jeux très divers: jeux graphiques, jeux sonores, jeux de connaissance de soi, d’habileté sociale, sous forme de jeux existants ou de jeux à créer soi-même, etc… Le jeu est gratuit, ne laisse pas de trace et permet de jouer à comme si, tout en revenant à la situation antérieure sans "dommages".

Les jeux de société confrontent aux règles et aux limites, à l’organisation. (Voir la dimension du jeu de Winnicott). Il existe des jeux plus liés au hasard, (mettant à mal les sentiments de toute-puissance des personnes psychotiques), des jeux centrés sur les expériences cognitives (stratégie, mémoire, orientation temporo-spatiale, recherche de mots, ) et des jeux combinant les deux. Les jeux de rôles permettent de découvrir d’autres facettes de soi-même. Il est alors important de ne pas confondre jeu et réalité et de bien les distinguer, grâce à une scène, par exemple. Les jeux de vertige, avec recherche de sensations, sont plus difficilement exploitables en thérapie, car frôlant, parfois, la recherche de ses propres limites voir la fascination morbide.

Ces activités ludiques sont utilisables avec quasiment toutes les populations avec des adaptations selon les critères de difficulté cognitive, de compréhension, de nouveauté, etc…Elles ne laissent pas de traces, sont rapides à utiliser, en moyenne. Elle sont proches du quotidien des personnes et favorisent, parfois, un dévoilement de soi paradoxalement plus aisé, car moins source de résistances à une thérapie plus " sérieuse ". Ces activités favorisent aussi la création de liens entre les personnes, la découverte du lien social permettant aux patients d'être intégrés dans un groupe pratiquant une activité commune.

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