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Modèle des Thérapies cogntivo-comportementales

Ou comment tenter de modifier un comportement jugé inadapté ou source de difficulté pour la personne

Les thérapies comportementales et cognitives ou TCC sont l'application de la psychologie expérimentale. Elles ont donc évolué en fonction des progrès de cette discipline.Ce courant se base sur des théories, donnant naissance à des thérapies et à des outils spécifiques. Dans ce domaine, la thérapie doit donc se fonder sur des connaissances issues de la psychologie scientifique.

Ces théories s'appuient donc plus volontiers des références neuronales, cérébrales ou des références issues de normes de comportement socialement admis par le plus grand nombre.  Les formes de thérapie qui découlent de ces théories, sont plutôt des thérapies du moi dans sa dimension consciente, logique, réflexive. Les TCC sont actuellement en développement et fleurissent sous des formes très diverses, souvent dans des programmes de techniques de re-médiations cognitives, de ré-habilitation psycho-sociale, ou de groupe de psycho-éducation.


Les 3 vagues et leurs fondements théoriques

Le courant théorique des TCC se base sur trois types de théories:

  • Les théories de l'apprentissage avec le conditionnement classique de Pavlov, le conditionnement répondant de Skinner et l'apprentissage social de Bandura
  • Les théories cognitives de Beck et Ellis, dans lesquelles l’esprit est considéré comme un système de traitement de l'information
  • Les théories des émotions (Drawin, Eckman)

Ce courant a donné lieu à  trois vagues successives, proposant des thérapies différentes:
  • Entre 1920 et 1950: La première vague est comportementale. Cette phase repose essentiellement sur l'analyse expérimentale des comportements et sur leur changement. les préoccupations scientifiques vont donc surtout se centrer sur ce qui est observable et rejeter ce qui reste inobservable (inconscient et introspection). Cette méthodologie vise à tenter d'éliminer ce qui relève de l'intériorité.
  • A partir des années 50: La deuxième vague est cognitive, avec l'arrivée de la cybernétique et de l'informatique . La psychologie s'intéresse donc aux fonctions mentales comme l’attention, la mémoire, la perception, la représentation, la catégorisation, le raisonnement, les structures cognitives. L'étude des pensées et des systèmes de croyances, aboutit à l'idée que les troubles seraient liés principalement à des croyances irrationnelles et fausse, à des pensées automatiques qu'il faudrait identifier, puis changer, à des schémas cognitifs dysfonctionnels.
  • La troisième vague, dite émotionnelle, débute dans les années 1990, elle accorde une plus grande place à ce qui pouvait auparavant sembler en dehors de la science: l'affectivité, avec les sentiments, les émotions, les motivations. Une attitude de conscience et d'acceptation à la conscientisation des émotions et cognitions et à une attitude d'accueil, c'est à dire une acceptation des idées pénibles au lieu d'un évitement. Cette attitude se centre donc sur l'instant présent.  A partir de cela, des psychothérapies se développent, centrées sur l’émotion comme la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (mindfullness ou médiation en pleine conscience) ou la thérapie par l’acceptation et l’engagement (ACT).

Chaque vague intègre la précédente, on peut aujourd'hui parler de thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles.


Le parcours type

Les thérapies issues de ces courants théoriques ont pour point commun de proposer des protocoles précis à appliquer en thérapie. Le parcours type peut être défini comme suit:
  • Analyse fonctionnelle: Une première rencontre ou accueil va permettre une anamnèse de l'histoire de la personne et des troubles, une analyse de la demande de la personne. Ce temps permet de mieux définir les comportements, images ou pensées qui posent problème, en considérant que un comportement est jugé inadapté s'il est une souffrance pour la personne. C'est aussi le moment de faire des évaluations (psychométriques pour les psychologues), de confirmer la pertinence d'une TCC en fonction du diagnostic (psychiatres et psychologues). Cette analyse peut demander plusieurs séances.
  • Objectif et contrat thérapeutique: ces thérapies se proposent comme une collaboration entre thérapeute et patient, avec la claire définition d’objectifs négociés, explicités, applicables. Souvent, les objectifs des patients peuvent être flous, globaux ou irréalisables (être heureux ou redevenir comme avant). Le diagnostic est lui aussi expliqué, soit par des inforamtions donnés par le psychiatre ou le psychologue (en individuel ou en famille) soit lors de groupe de psycho-éducation , autour des symptômes
  • Thérapie: La phase thérapeutique en elle-même propose un versant cognitif (informations diverses pour la personne pour qu'elle devienne experte de ses troubles et de ses manifestations, pour pouvoir en identifier les répercussions dans sa vie, apprentissages de nouvelles stratégies, restructuration cognitive)  et un versant comportemental (techniques d'exposition imaginaires ou d'immersion en situation dans les cas de phobie, taches à réaliser entre les séances de type observations à noter dans un carnet, utilisation de relaxation ou médiation en pleine conscience, etc..)
  • Évaluation et fin de thérapie: il est nécessaire d'avoir une évaluation régulière pour apprécier l'évolution de la personne, proposer des ajustements, savoir quand la fin de la thérapie approche. Lorsque la séquence centrée sur un comportement prend fin, la thérapie s'achève ou une autre séquence peut commencer. des séances dites de contrôle ou de maintien peuvent alors être propsoées, pour maintenir les acquis de la thérapie;


En ergothérapie
Certains ergothérapeutes trouveront donc leur cohérence dans les thérapies cognitives et comportementalistes, mettant l'accent sur des théories d'apprentissage, d'éducation thérapeutique, d'exercices, plus proches de visée rééducatives. Dans cette orientation, le patient est situé en tant que personne n'ayant pas acquis certaines capacités cognitives en temps utile ou présentant des déficits dans ce domaine. Il s'agirait alors, de le rééduquer. Ces théories sont souvent utilisées dans les cas de schizophrénie, de troubles obsessionnels graves, de pathologies addictives ou de démence. Elles conduisent à des prises en charge plutôt directives.

Ces théories semblent intéressantes à considérer en particulier en ce qui concerne la psychose. En effet, elles mettent en évidence, par exemple, la notion de sur-stimulations cognitives. Il semble que la personne psychotique soit à même de supporter plus aisément qu'une personne normale, des stimulis sensoriels parasites, qui ne l'empêchent pas de se concentrer sur une tache donnée. (Par exemple calculer en écoutant de la musique). La personne psychotique, en effet, vit un clivage sensoriel qui lui permet de passer d'une stimuli sensoriel ou relationnel à un autre, en étant totalement en prise avec cette situation ou cette relation, sans intégrer le reste. La personne ne peut donc percevoir l'ensemble d'une situation ou d'une relation comme un tout, et a beaucoup de mal à hiérarchiser des priorités. Elle surinvestit l'élément du moment (personne, situation, activité) pour totalement l'oublier quelques instants plus tard et passer à autre chose. Ceci explique en particulier, les capacités intellectuelles, parfois surprenantes des personnes psychotiques ou autistiques, qui n'ont pas de troubles de l'intelligence mais de l'organisation.
Par contre, en ce qui concerne les symptômes névrotiques , dépressifs, anorexiques cela demeure plus discutable. En effet, ces symptômes sont aussi et probablement surtout, des messages issus de l'inconscient du sujet. Proposer une thérapie exclusivement centrée sur le contrôle, la transformation du symptôme, risque d'en faire surgir un autre ailleurs, car le message de l'inconscient n'aura pas été entendu. Il n'en demeure pas moins que selon la pathologie, l’âge et les capacités du sujet à se remettre en question, il sera parfois nécessaire d’utiliser de telles méthodes centrées sur le comportement apparent, le moi et la volonté.
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